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急性疼痛服务新进展

作者:本站整理 浏览次数:来源:网络  发布时间:2014-11-29

    急性疼痛服务(Acute pain services ,APSs)是一种对手术病人、产妇或其他的急性疼痛患者的疼痛进行治疗管理和组织或机构。目前尚没有一个普遍接受的APSs定义,一般认为正规的APSs不仅能够提供镇痛治疗和相应的临床监测,而且在规范镇痛技术、减少相关并发症和进行医护培训方面,以及进行有效的临床研究和新技术探讨等方面发挥主导作用。现将APSs的新进展介绍如下。
    1 APSs现状
     大约有30%~75%的手术后病人诉有明显的疼痛,其中49%有中度痛,23%重度痛,8%极重度痛。Warfield等调查发现术前有57%的病人为术后疼痛而忧虑,其中42%病人忧虑的迫切程度甚至多于关注术后康复。术后获得较为及时、有效疼痛治疗的病人仅占55%。术后镇痛不仅是人道主义关怀的需要,还可以一定程度上减少术后病人的发病率和病死率。由于每日手术的数量与能接受术后镇痛的病人不相对应,一部分病人虽进入ICU可以接受术后镇痛治疗,许多病人虽可进入麻醉后恢复室(PACU),但所处时间过短,更何况有很多医院(97年欧洲有27%的医院)没有PACU, 故有相当一部分病人没获得充分的术后疼痛治疗。人们最先认识到术后镇痛管理的迫切性,并成立了一个专门小组的形式来应对,迄今已经有40余年,而第一次以APSs的名称出现和提供服务是在1985年的美国和德国,随后APSs才得以迅速推广,很多国家就这项服务提出了相应要求,如英国要求所有大的手术医院均应提供,美国的Agency for Health Care Police and Research和澳大利亚的Medical Research Council也有相同的指引(见表1),英国、澳大利亚和新西兰还要求麻醉医生必需持有APSs的培训证书。
     2 APSs作用
    美国的Agency for Health Care Police and Research在APSs的作用中指出:①术后疼痛、创伤后疼痛及分娩疼痛的治疗;② 推广术后镇痛的必要性及疼痛评估方法;③ 提高病人的舒适度和满意度;④降低术后并发症的发生率,共四个方面。
     APSs的建立和扩展大大地促进了在病房开展病人自控镇痛(PCA),并将局麻药和/或阿片类药硬膜外腔输注等镇痛技术在临床上推广应用。资料显示硬膜
     表1 各国近几年的APSs的调查结果
     国家/地区 调查时间(年) 医院规模 成立APSs医院的比例(%)
     加拿大 1991 大学附属医院 53
    澳大利亚和新西兰 1993 规模大的医院 33
    欧洲 1993 所有医院 34
    英国 1994 大学附属医院 35
    英国 1994 所有医院 43
    英国 1990 所有医院 3
    新西兰 1994 所有医院 19
    新西兰 1996 所有医院 77
    英国 1995 大学附属医院 44
    美国 1995 100张以上病床 73
    美国 1995 所有医院 42
    德国 1997 所有医院 39
    德国 1999 所有医院 36
    英国 2000 大学附属医院 >49
    德国 2000 所有医院 41
    德国 2000 >1000张病床 70
    德国 2000 <500张病床 9
    外国给予的局麻药有罗哌卡因、布比卡因和左旋布比卡因,其中德国2000年的36%用单纯的局麻药镇痛,罗哌卡因以0.2%的浓度最常用(78%医院),如复合阿片类药可分别为吗啡(17%)、芬太尼(14%)和舒芬太尼(75%);布比卡因以0.15%~0.25%的浓度最常用(30%医院),如复合阿片类药可分别为吗啡(40%)、芬太尼(8%)和舒芬太尼(60%)。硬膜外腔局麻药尚有8%复合可乐定,3%复合丁丙诺啡,还有1%复合氟哌利多。英国的一项调查发现胸段硬膜外腔镇痛中有95%的患者都是使用布比卡因复合阿片类药。
    已有的资料显示APSs或相似的管理可明显减低术后病人的疼痛评分。对照研究表明,APSs使静息时中重度疼痛的发生率减少8%~27%,活动时中重度疼痛的发生率减少19%~64%。美国的一项大规模的随机研究发现,APSs使严重疼痛的发生率显著下降(P<0.00001),虽然VAS评分变化不大(由7.1降为6.8),但采用APSs的医院内中重度疼痛的发生率只有9%;另一项由外科医生管理的APSs也比对照组的静息VAS评分(1.8 vs 4.3)和活动时评分(4.2 vs 4.9)均显著降低。APSs在高危和急症病人中优势没见于报道。
    人们已清楚的认识到术后镇痛质量不高的原因,并不是新技术或新药品发展不足,而主要是由于对传统的药物和方法没能得到正确应用和/或管理不当所致。目前在APSs的计划和管理下,Maxwell等对高龄心血管病人进行PCA取得了良好效果。小儿镇痛的一些问题也逐渐得到及时发现和解决,并发症有所降低,因而提高了病人围术期安全性。大面积软组织创伤病人每天的大换药,在APSs协助之下,现已可在病房内PCA下进行,从而节省了大量的费用;癌痛病人术后疼痛可以是急性的,也可以是慢性的,也可以是二者的混合,故而镇痛的效果差异较大,APSs介入有助于提高这一类病人的镇痛效果。在英国有研究按比例选取各种规模的医院,各医院建立有统一指导方针的APSs 6个月后,术后疼痛病人由32%降至12%,活动时剧痛者由37%降至13%,深呼吸时中重度痛者由37%降至22%,恶心率由37%降至23%,呕吐率由22%降至12%,肺部感染和便秘的发生率也有所减少。
    3 APSs对镇痛不良反应的防治
    APSs调查中较为受关注的副作用有术后恶心呕吐(PONV)、瘙痒、尿潴留和嗜睡。由于这些副作用的原因复杂,镇痛管理的目的也只能是尽量减少之,但各个APSs报道的结果相差较大。APSs研究报告PONV的发生受性别、年龄、手术类别、麻醉方法和受教育程度影响,APSs医院比对照组术后24h 的PONV发生率由22%降为14%(P<0.0001),而其阿片药物的用量还有所增加。APSs关于嗜睡的报道很不一致,其中Miaskowski等发现可使嗜睡的发生率由26%减少到15%,但也有发生率无显著差异的结果。
    术后尿潴留的发生与手术、麻醉和术后镇痛等多种因素有关,其后果为引起尿路感染,一般处理方法为较长时间的放置导尿管,但这种处理可增加尿路感染的发病率。Stacey等发现APSs管理前后的PCA尿潴留发生率由28%降为5%(P<0.01),而吗啡的消耗量增加了35%~100%;另一个没有APSs下对阑尾切除和子宫切除术后肌注吗啡镇痛和PCA的尿潴留发生率比较,后者比前者增加了6倍。APSs可能是通过对排尿问题的密切关注而发挥上述作用,而通过使用区域阻滞的非甾体类抗炎药以减少阿片类药的用量,从而进一步降低尿潴留发生率的研究尚少见。
    由于追求镇痛效果的需要,镇痛的不良事件的发生率可能会有所增加,目前这方面尚没有APSs前后有效对比的资料。43576例(其中硬膜外镇痛12212例)报道中的并发症发生率为0.5%~1.2%,不良事件以呼吸抑制最为严重,统计显示,呼吸抑制发生率在持续输注吗啡镇痛时为0~1.7%,PCA时为0.1%~2.2%,椎管内输注阿片类药时为0.1%~1.0%,椎管内输注局麻药复合阿片类药时为0.1%~1.0%。一个APSs的1275例镇痛报道有3例因呼吸功能不全而需要进入ICU治疗,其分析为2例的由于镇痛不全,另外1例由PCA镇静过度所致。低血压的并发症发生率报道不一,静脉PCA相关的为0.1%,硬膜外镇痛时则为0.7%和7.4%。至于较为严重的神经系统并发症如硬膜外血肿等未见报道。
    4 APSs结构
    APSs是一个新的组织机构,其组织形式还没统一,发展也不够平衡,仍处于摸索阶段。众所周知,由于麻醉医师较好地拥有疼痛神经生理和病理知识,以及使用各种镇痛方法、设备及诊治各种镇痛并发症等方面的专长,无疑应成为APSs的理想人选。其中,美国APSs一般以麻醉医师为基础,是一种很高效率和高消费的模式;英国有39.3%的医院是以专职护士为基础组成APSs,因为护士长时间与病人接触,有利于对病人进行观察和及时处理,所以训练有素的护士是术后镇痛处理的关键环节,近年来APSs中护士的数量逐年明显增长;瑞典一般是麻醉医师指导下的护士负责的模式,该模式费用较低,也很有效,麻醉医师所要做的只是培训和指导护士、为病人选择合适的镇痛方式,所有的高年资麻醉医师都应是APSs成员。医师的工作时间和病人费用压力促使人们去平衡APSs的构成。在APSs 的发展过程中也有其它科室或机构联合进行的形式。88篇相关文献中有15个APSs是麻醉科、手术科医生、护士、药剂师、心理治疗师和精神科医生组成,56个主要由医生组成,17个主要由护士组成。
    目前APSs的运作模式多为:① 手术室内麻醉医师:术毕之前通知APSs,选择镇痛方法并开出镇痛医嘱;② 麻醉恢复室护士:准备药物和设备,登记,标准化镇痛技术;③ 病房护士:接受手术后病人,监测镇痛情况并与APSs联系;④ APSs人员:定期巡视,评估镇痛质量及副作用,处理相应的问题和并发症。
    对APSs 人员应进行有关镇痛过程中的系统训练,如:各种环节上的差错预防与应对、镇痛方法和药物的选择、不良反应和并发症的诊治,镇痛环节中的异常情况处理,并要求能对镇痛病人常规定时进行镇痛巡视,作镇痛、镇静、咳嗽、运动或恶心呕吐等标准化分级评定,其中参加APSs的麻醉医师必需熟练掌握上述技术。由于麻醉医师所担负的工作繁多,除了定时查房外不可能全日候在病房,只有24小时电话候呼随时处理各种镇痛中意外情况,解决其它APSs人员不能解决的问题,并根据科研要求做好各项工作。有的医院采用APSs定时巡视、值班医师应呼处理镇痛问题的镇痛管理模式,最初APSs只有白天巡视,值班麻醉医师就经常多次在凌晨被呼叫,其中只有一部分需要调整硬膜外PCA泵;后来增加一次APSs深夜巡视后,凌晨需要调整硬膜外PCA泵的呼叫对就基本没有了,护士也就可以独立地处理一些问题,从而大大减轻了值班麻醉医师的负担;病房护士进行必要的培训,了解术后镇痛的各种情况,有助于协助对病人观察;对病人加强PCA宣讲,是APSs建设的另一个重要环节,Lauder等发现12%的术后成年病人对PCA一无所知,而且多数患者对PCA的要求不了解,甚至对PCA 的并发症心存疑虑,而将镇痛要求竟限于其所能忍受的水平;为了让病人进一步了解PCA,有助于发挥PCA的最佳作用,应对病人及其家属进行宣传教育,当然在宣、教时应考虑患者的智力、素质、教育水平以及身体状况等因素。
    5 APS前景展望
    日间手术(day-case surgery)术后镇痛方法、药物选择、APSs监测及会诊处理等均较为特殊,有调查发现日间手术后较少进行镇痛评分统计(离院时为40%,回家时为46%)。虽然日间手术病人因手术相对较小,疼痛程度也相对较轻,随着APSs介入,日间手术病人一定会得到更合理的镇痛的药物处方、方法和建议,Baker指出随着术后镇痛的不断改进,也将会促进外科日间手术更快地发展,而同时这类新的手术形式也给APSs提出了新的挑战。
    目前APSs工作仍主要局限于术后镇痛,其范畴尚须拓宽,如对外伤和有创检查病人的疼痛进行管理等。APSs医师同时还要从事大量的常规的临床工作,虽然已有相当数量的护士参与,而分担了一定的工作量,但这方面的工作仍需要协调。APSs的性质介于ICU和普通病房之间,即要有专职人员进行这项工作,又不能排除其它病室工作人员的配合和协作。该机构中麻醉医师、急性疼痛护士和病房护士各自的角色仍有待明确和统一。有的APSs可能需要同其它多种模式的康复手段结合,其特殊的镇痛方法也需要随机对照临床实验和较大规模的多中心研究的结果支持。
    总之,APSs是适应急性疼痛治疗在质量和数量上的要求而发展起来的,并发挥着较好的作用,同时为麻醉医师走出手术室提供了一个新的机遇,而APSs之后镇痛满意率尚需进一步提高。